Il controllo e la corretta attivazione muscolare nel recupero funzionale della spalla

27/09/2016

Dott. Massimiliano Febbi - Dott. Luca Marin

“La potenza è nulla senza il controllo” questo slogan pubblicitario, utilizzato parecchi anni or sono da una ditta di pneumatici sportivi, venne abbinato all’immagine di atleti di fama mondiale accomunati tra loro dalla capacità di generare forze/velocità eccezionali. La forza del messaggio, racchiusa nella dicotomia potenza/controllo, ben introduce l’argomento di questo articolo che si propone di fornire una nuova visione e nuovi strumenti a coloro che si occupano della scienza del movimento. I concetti che verranno esposti sono frutto di un lavoro che parte dallo studio delle teorie e delle tecniche di ricercatori/riabilitatori che grazie a questi concetti hanno generato una nuova linea di pensiero riabilitativo e più in generale del movimento umano (Sahrmann S.A., Comerford M.J.).

Pur non essendo questo l’argomento principale dell’articolo si rende necessario un breve richiamo ragionato di anatomia funzionale. Parlando di artrocinematica della spalla l’attenzione và all’articolazione gleno omerale, da sempre considerata “la spalla”, in realtà i movimenti dell’omero dipendono da un numero ben maggiore di articolazioni che, evitando eccessivi richiami anatomici, sono di seguito elencate: sub-acromiale, sterno-claveare, acromion-claveare, e scapolo-toracica. Per semplicità espositiva si considereranno queste strutture e i loro rapporti come un sistema funzionale di cui fanno parte anche i muscoli della scapola e dell’omero, le catene cinetiche muscolari, il core e la colonna vertebrale; l’interazione di queste strutture ci dà ragione della multifattorialità, quindi della complessità, a cui le patologie di spalla sottendono e della necessità di tenerne in giusto conto nella programmazione della fase di recupero Consideriamo ora il ruolo fondamentale che la scapola assume durante i movimenti dell’omero notando innanzitutto lo stretto rapporto con tutte le articolazioni precedentemente elencate, evidente l’influenza anche sulla sterno claveare, che porta necessariamente a doverne definire la corretta posizione e l’orientamento.
Il controllo e la corretta attivazione muscolare nel recupero funzionale della spalla
È evidente che piccole variazioni rappresentano la normalità, in quanto ogni essere umano rappresenta una struttura unica e irripetibile, ma è altrettanto evidente che modificazioni importanti, da sole o abbinate all’eccessivo/scorretto utilizzo, possono essere causa di anomalie funzionali, compensi e algie.
Spostiamo ora brevemente l’attenzione sulle altre strutture precedentemente elencate.
Consideriamo la colonna vertebrale e osserviamo le Figure che evidenziano i due atteggiamenti posturali patologici secondo Souchard P.E. 

Entrambe le posture sono scorrette ma è evidente che quella definita “in chiusura”, caratterizzata dalla eccessiva tensione della catena statica anteriore, generando un’anteposizione della scapola/spalla la pone in una posizione maggiormente disfunzionale Caillet; se a questa sommiamo i patterns motori indotti dal vissuto avremo lo schema di compenso individuale.
L’importanza del Core è ormai ampiamente evidenziata e anche questa analisi, seppur superficiale, non può che confermarne il ruolo di stabilizzatore e modulatore dell’attività fasica anche in regioni apparentemente lontane come quella oggetto del nostro disquisire; pensiamo al ruolo del diaframma e della muscolatura addominale nella gestione delle reciprocità ascendenti bacino /colonna/ torace/scapola Febbi.
Le catene cinetiche muscolari, ancor meglio definite “Fisiologiche” da Busquet L., svolgono un ruolo fondamentale e la loro corretta attivazione cronologica, quantitativa e qualitativa è alla base del gesto.
Da ultimo, ma non per importanza, è necessario evidenziare come la respirazione sia in grado di influenzare le curve della colonna, le tensioni dell’intero sistema mioarticolare e le risposte del sistema nervoso; per questo le indicazioni sul tipo di respirazione da utilizzare (toracica, diaframmatica, mista, paradossa …) devono essere parte integrante del programma.
 
Quanto sino ad ora esposto evidenzia come il controllo della scapola, la postura, la corretta attivazione motoria, il tipo di respirazione utilizzata e il rispetto delle complesse sinergie precedentemente descritte, risultino fondamentali per mantenere un corretto rapporto tra le articolazioni che costituiscono il complesso della spalla. Le indicazioni e gli esercizi successivamente descritti rappresentano semplicemente una proposta di lavoro basata sulla propriocettività/enterocettività intese nel senso più ampio del termine (percezione, immagine corporea, schema motorio, patterns) Neurologia; l’assunto è che una buona presa di coscienza dei complessi meccanismi che generano il movimento specifico e delle dinamiche da esso indotte facilitano la riprogrammazione del gesto.
Il recupero della propriocettività non verrà descritto analiticamente perché, come già ribadito, è parte integrante di ogni singolo esercizio di questo programma.
Preme sottolineare come questo protocollo non sostituisce in alcun modo il trattamento riabilitativo svolto dal fisioterapista ma integra o prosegue il percorso di cura post riabilitativo, svolto in palestra, con l’intento di renderlo più specifico e causale. La cronologia dell’intervento sarà concordata con l’equipe riabilitativa e muterà, se necessario anche quotidianamente, per adeguarsi alle numerose variabili introdotte/indotte (dolore, fatica locale e sistemica …).
 

I^ FASE CONTROLLO POSTURALE

Controllo della colonna da seduto con le braccia addotte e abdotte
Al fine di attivare maggiori sinergie si possono utilizzare sedute con differenti stabilità:
sedie, fit ball, tavolette propriocettive, applicativi funzionali (amaca, superfunctional, trx).

Riequilibrio posturale di:
  • capo/rachide cervicale (successivamente abbreviato in rc)
  • capo/rc/rachide toracico (successivamente abbreviato in rt)
  • capo/rc/rt/rachide lombare (successivamente abbreviato in rl)
  • capo/rc/rt/rl abbinato al controllo della scapola
                         
Controllo della colonna in piedi con le braccia addotte e abdotte
Possono essere utilizzate superfici e applicativi descritti in precedenza.

Riequilibrio posturale di:
  • capo/rc
  • capo/rc/rt
  • capo/rc/rt/rl
  • capo/rc/rt/rl abbinato al controllo della scapola
 A questi esercizi vengono abbinati, in accordo con l’equipe riabilitativa, quelli specifici per la patologia.
 
 

II^ FASE CORRETTA ATTIVAZIONE E CONTROLLO

Tutte le attività andranno svolte mantenendo il controllo posturale appreso nella fase precedente.

Esercizi con elastico:
  • Adduzione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90°/110° gomito in posizione neutra;
  • Adduzione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90°/110° gomito flesso a 90°;
  • Adduzione e depressione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90° gomito in posizione neutra;
  • Adduzione e depressione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90° gomito flesso a 90°;
  • Flessione completa del braccio abbinata al controllo della scapola;
  • Abduzione del braccio, massimo 90°, scapola stabilizzata in adduzione/depressione.
            Se risulta necessario diminuire la tensione sul sovraspinato l’abduzione contro resistenza     può iniziare da 30°.
 
Gli esercizi andranno eseguiti sia in piedi che da seduti, alternando differenti respirazioni, focalizzando il lavoro sugli adattamenti indotti da queste variabili.
Prosegue il lavoro specifico.
 

III^ FASE CONTROLLO E ATTIVITÀ FUNZIONALI

Questa fase del lavoro comprende esercizi multiplanari e multiarticolari, svolti sia a carico naturale che contro resistenza (elastici, applicativi di varia natura e attrezzi specifici), che, riprogrammando il lavoro delle catene fisiologiche, ripristinano le sinergie necessarie alla completa ripresa dell’attività.
Essendo questo un lavoro di grande individualizzazione e specializzazione, la scelta degli esercizi sarà basata sulla valutazione dei seguenti parametri: 
  • patologia;
  • eventuali limitazioni articolari;
  • caratteristiche morfologiche; 
  • capacità (percettive e prestative)
  • tipo di attività da svolgere.
 
Date le innumerevoli variabili introdotte non è possibile produrre un elenco completo di esercizi; a titolo esemplificativo ne verranno descritti alcuni, che richiedono l’utilizzo di differenti applicativi.
 
N.B.: Definiamo vettore la linea lungo cui avviene il movimento e viene quindi espressa l’attività contro resistenza
 
Seduto su Fitball
  • Flessione e abduzione del braccio, con estensione del gomito e del polso, abbinata a estensione e rotazione del capo e della colonna.
Il lavoro viene eseguito inizialmente a carico naturale e successivamente utilizzando differenti applicativi (elastici, Kinesis, …) e variando: vettore, Range Of Motion, velocità e resistenza.
                              
  • Estensione e adduzione del braccio, con flessione del gomito e del polso, abbinata a flessione e rotazione del capo e della colonna.
Eseguito a carico naturale questo movimento rappresenta la fase di ritorno del precedente; nell’attività contro resistenza i due esercizi possono essere eseguiti separatamente o uniti in un’unica esercitazione. Nel secondo caso si utilizzeranno due elastici o due cavi del Kinesis, aventi lo stesso vettore ma resistenze opposte e di differente intensità, tarati secondo l’obiettivo di recupero.
 
  • Estensione e abduzione del braccio, con estensione del gomito e del polso.
I movimenti della colonna e del capo variano al variare dell’intenzione del recupero.
 
  • Flessione e adduzione del braccio, con parziale flessione del gomito.
Eseguito a carico naturale questo movimento rappresenta la fase di ritorno del precedente; nell’attività contro resistenza i due esercizi possono essere eseguiti separatamente o uniti in un’unica esercitazione. Nel secondo caso si utilizzeranno due elastici o due cavi del Kinesis, aventi lo stesso vettore ma resistenze opposte e di differente intensità, tarati secondo l’obiettivo del recupero.
 
 
Gli esercizi potranno essere eseguiti anche in piedi al fine di coinvolgere, se necessario, gli arti inferiori; si alterneranno differenti respirazioni, focalizzando il lavoro sugli adattamenti indotti da queste variabili.
Prosegue il lavoro specifico.
 

FASE FINALE

Conclude la fase del recupero e viene svolta utilizzando gli attrezzi funzionali e/o il lavoro a carico naturale, per eseguire esercizi finalizzati alla ripresa delle attività svolte dal soggetto nella quotidianità e/o nel gesto atletico.
         
 
 
In accordo con il capitolo da me scritto nel libro di Urso A. Weigthliftingh Sport for all Sports, ribadisce la necessità di ulteriori ed approfonditi lavori di ricerca per far maggiore luce su questo argomento e sottolinea l’importanza del lavoro qualitativo nella fase di recupero auspico che questa proposta aiuti a riflettere sulle molteplici possibilità di intervento offerte dall’attività fisica adatta.
Nella speranza che questo lavoro abbia rispettato, almeno in parte, l’impegno che mi ero assunto di colmare la lacuna esistente tra teoria e pratica vorrei concludere con una frase che ritengo rappresenti l’anima di questa proposta “LA RIPETIZIONE DEL GESTO NE CREA LA CONSAPEVOLEZZA”. 
 
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