Patologie della Spalla nella Pesistica e Bodybuilding

12/07/2016

Dott. Massimiliano Febbi (*) - Dott. Stefano Spaccapanico (*)

Sports Physiotherapist, Osteopath, Strength coach, Personal Trainer, Researcher, Manual Therapist, University Teacher
(*) ​ non ha nessuna connessione commerciale con aziende del settore integrazione.

Numerosi sport sono caratterizzati dall’esecuzione di specifici gesti che prevedono movimenti ripetuti dell’arto superiore al di sopra della testa. Tali sport vengono classificati come overhead. La pesistica, Il Crossfit e per alcuni esercizi il bodybuilding rientrano in questa categoria.
Si tratta di attività in cui si riscontra una significativa incidenza di infortuni, lesioni e patologie a carico della spalla9-10. Ciò si evidenzia per i complessi fattori anatomici intrinseci statici, e soprattutto dinamici di quest’articolazione, e per gli ampi movimenti consentiti.
I gesti che prevedono il movimento dell’arto superiore al di sopra dei 90° richiedono un delicato equilibrio tra componente stabilizzante attiva (neuro-muscolare) e passiva (capsulo-legamentosa). Le strutture della spalla, sottoposte a stress ripetitivi, con velocità angolari notevoli ed importanti carichi esterni, possono andare incontro a lesioni da overuse su base microtraumatica che solitamente sono quelle che causano una maggiore problematica di aderenza ad i programmi di allenamento a scopo agonistico e non.
Gli studi presenti in letteratura, in merito all’incidenza degli infortuni correlati alla Pesistica e Bodybuilding, evidenziano come la spalla sia, insieme al rachide lombare ed al ginocchio, il distretto più colpito da patologie soprattutto su base acuta8

Il complesso articolare della spalla, rappresenta un distretto anatomico particolarmente strutturato.
 
L’articolazione gleno-omerale è caratterizzata da una ridotta corrispondenza tra le superfici articolari. Se si considera qualsiasi posizione della spalla, solo il 20-50% della testa omerale appare contenuto nella glenoide.
Per far fronte a questa situazione di sostanziale “instabilità”, intervengono vari sistemi che esercitano un’azione stabilizzante durante gli ampi movimenti ripetitivi che caratterizzano la pratica sportiva:

  • Orientamento articolare
  • Pressione intra-articolare negativa
  • Sistema capsulo-legamentoso e labiale
 
La capsula articolare gleno-omerale origina dalla superficie periferica del labbro glenoideo e dall’adiacente porzione del collo. Nella regione ascellare essa è parzialmente fusa con il tendine del m. tricipite, mentre a livello omerale segue generalmente il collo anatomico.
 
Vengono descritti tre legamenti gleno-omerali (LGO): superiore, medio ed inferiore. Intervengono nel rinforzare le porzioni anteriore ed inferiore della capsula articolare. Decorrono dentro la capsula e sono orientati nella medesima direzione della stessa.
 
Il ruolo preventivo nei confronti dell’instabilità, della capsula e dei LGO, muta al variare della posizione della spalla e della direzione delle forze di traslazione1.
 
La sostanziale predisposizione anatomica all’instabilità dell’articolazione gleno-omerale, prevede un importante ruolo stabilizzante da parte della componente muscolare.
Essa si comporta in maniera differente al variare della posizione articolare, della direzione e dell’ampiezza del movimento11. Nel controllo dell’azione stabilizzatrice muscolare, la propriocezione riveste un ruolo di capitale importanza12.
 
I movimenti della spalla si realizzano attraverso l’intervento di catene cinetiche che vanno dagli arti inferiori e dal rachide sino alle dita14, trovando nella “Core Region” un importante contributo in termini di attivazione anticipata dei muscoli stabilizzatori di tale livello15.
Alcune condizioni patologiche della spalla che sviluppano dolore, possono condurre ad un’alterazione dei muscoli stabilizzatori. Un esempio è dato dai muscoli trapezio inferiore e dentato anteriore.
Si assiste ad una modificazione dei normali pattern di attivazione che coincide con una ridotta capacità di generare forze al fine di stabilizzare la spalla16.
 
Secondo molti Autori, la patologia della spalla può essere collocata all’interno di un “ciclo patogenetico”13 che può condurre dall’instabilità alla sindrome da impingement, attraverso un circuito nel quale possono evidenziarsi:
  • Microtraumi
  • Deficit di controllo neuro-muscolare17
  • Instabilità funzionale18
  • Ipotonia dei muscoli scapolo-toracici19
  • Squilibrio deltoide-cuffia
  • Alterazione della “zona neutra”20
 
Considerando la patologia del Pesista, è importante ricordare il ruolo del sovraccarico quale meccanismo patogenetico principale.
Esso può determinare processi infiammatori sub-acuti, con aumento del volume dei tessuti periarticolari, associati ad impingement per riduzione dello spazio di scorrimento sotto acromiale13.
 
Il sovraccarico funzionale, può altresì indurre una “retrazione” dei muscoli gleno-omerali e scapolo-toracici con conseguente sollecitazione di altre strutture e sviluppo di pattern motori alterati.
 
L’instabilità di spalla, che viene riportata tra le patologie del Pesista, Bodybuilder, appare complessa a causa delle numerose strutture interessate e delle loro interazioni anatomiche e funzionali. In letteratura, è stata studiata prevalentemente l’instabilità gleno-omerale.
 
La sindrome da conflitto (o impingement syndrome) rappresenta, attualmente, una delle patologie più diagnosticate dai Medici Specialisti in relazione alle sindromi dolorose che colpiscono la spalla dello sportivo.
Tale definizione racchiude una serie di alterazioni anatomo-cliniche a carico della cuffia dei rotatori e della borsa sottoacromiondeltoidea.
Tali strutture, trovandosi interposte tra testa omerale, arco coraco-acromiale e margine postero-superiore della glena, possono entrare in conflitto meccanico con le suddette componenti ossee. Il complesso teno-bursale, va incontro a processi di natura infiammatoria che possono progressivamente degenerare sino alla rottura tendinea.
Clinicamente si associano dolore ed impotenza funzionale, tanto più significativi, quanto maggiore sarà il quadro patologico.
La sede più tipicamente coinvolta nei processi infiammatori e nelle lesioni, è a livello del tendine del sovraspinoso, a circa 1 cm dall’inserzione sul trochite. Codman nel 1934 definì questa sede Critical Zone23-24.
Attualmente le ipotesi più accreditate in merito alle motivazioni per cui ciò accada, riguardano la possibilità che un’occlusione funzionale a carico dei vasi possa contribuire alla genesi della lesione tendinea23. Questo si verificherebbe sia a causa della tensione del tendine in alcuni movimenti25, che per il suo schiacciamento contro la volta coraco-acromiale nei movimenti di elevazione26.
Tali meccanismi funzionali potrebbero creare una compressione dei vasi intra-tendinei, inducendo una condizione ischemica ripetitiva, potenzialmente dannosa23.
 
L’impingement rappresenta una patologia multifattoriale, in cui fattori diversi possono contribuire alla genesi della sintomatologia. Sono evidenziati dai vari Autori fattori strutturali (di origine anatomica) e fattori funzionali23.
Fattori Strutturali:
  • Acromion
  • Coracoide
  • Omero
  • Legamento coraco-acromiale
  • Articolazione acromion-calvicolare
  • Cuffia dei rotatori
  • Borsa sottoacromiondeltoidea
 
Fattori Funzionali:
  • Deficit del meccanismo di depressione della testa omerale
  • Anomalie scapolari di posizione e/o mobilità
  • Rigidità capsulare posteriore
  • Instabilità
  • Wheight-bearing shoulder
 
Ci limiteremo all’analisi delle strutture principali.
La cuffia dei rotatori è rappresentata dalla confluenza di quattro tendini (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare) che avvolgono la testa dell’omero. Si tratta di una struttura aponeurotica che esprime un’azione stabilizzante per l’articolazione gleno-omerale.
Essa è costituita da connettivo fibroso a elevato contenuto di collagene di tipo I, caratterizzato da un’elevata resistenza alla trazione23.
Nella sindrome da conflitto, la cuffia è sollecitata, attraverso una serie di microtraumi ripetitivi che danno luogo a processi infiammatori del tendine e della borsa (tendinite+borsite) che, se non trattati adeguatamente, possono evolvere verso un quadro degenerativo.
L’alterazione teno-bursale contribuisce all’incremento di spessore dei tessuti, che ridurrà ulteriormente lo spazio di scorrimento, con inevitabile accentuazione del processo di impingement.
 
Il meccanismo di depressione della testa omerale, rappresenta uno dei principali fattori funzionali predisponenti la sindrome da conflitto.
Esso è strettamente dipendente dall’azione muscolare sinergica ed equilibrata degli elementi della cuffia dei rotatori. Ogni alterazione, espressione di disequilibrio muscolare, facilita la “risalita della testa omerale” con evidenti ripercussioni sulla dimensione dello spazio sotto acromiale.
Le lesioni della cuffia dei rotatori, così come quelle del capo lungo del bicipite, producono una riduzione del meccanismo di depressione della testa omerale27 con conseguenze negative per la funzionalità del complesso articolare della spalla.
Bigliani (1997) ha evidenziato come negli sport che prevedano gestualità overhead, si possa verificare un affaticamento degli extrarotatori rispetto a deltoide e gran pettorale. Ciò sviluppa un’ipostenia dei depressori rispetto agli elevatori della testa omerale28, con conseguente predisposizione al conflitto.
 
Anomalie di posizione e/o mobilità della scapola, legate a problematiche meccaniche, posturali o neurologiche, esprimono un’alterazione del ritmo scapolo-toracico e successivamente gleno-omerale con sviluppo di impingement.
 
L’instabilità della testa omerale è considerata uno dei fattori predisponenti l’impingement30, pur non essendo ancora chiaro se il conflitto avvenga contro la volta coraco-acromiale o contro il margine postero-superiore della glena23.
 
Il Terapista dop attenta valutazione funzionale proporrà il trattamento più indicato. Nei casi d’instabilità non traumatica da overuse e di conflitto, il percorso conservativo riabilitativo è in grado di ottenere ottimi risultati31.  Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione solo in caso di fallimento.
 
I principi del trattamento riabilitativo possono essere riassunti nel:
  • Recupero del completo R.O.M.
  • Recupero del corretto equilibrio muscolare
  • Recupero del controllo neuro-muscolare
  • Recupero del gesto sport-specifico

 
Il percorso deve essere “integrato” e prevedere il rispetto dei “tempi biologici” della patologia e della sintomatologia ad essa associata.
Le tecniche utilizzabili dal Terapista, sono scelte in base alle indicazioni emerse dall’esame oggettivo, soggettivo ed alla diagnosi medica.
 
Nella fase infiammatoria l’obiettivo primario è la riduzione del dolore. In letteratura vengono indicate numerose modalità terapeutiche: Tens32, Iniezioni33, FANS33, Ultrasuono34, il riposo e la termoterapia.
La Terapia Manuale contribuisce alla diminuzione del dolore nelle spalle con sindrome da impingement35-36.
 
Abbiamo in precedenza posto l’accento sul ruolo fondamentale del sistema miofasciale nella stabilizzazione del complesso articolare della spalla. La ricerca di un adeguato controllo motorio è pertanto fondamentale nel recupero dell’atleta con spalla dolorosa.
 
Sahrmann (2002) ha evidenziato come il mantenimento della centralità fra i capi articolari sia il fattore determinante per ridurre lo stress eccessivo durante i movimenti dell’arto superiore37. Tale funzione stabilizzante non va circoscritta alla sola muscolatura scapolo-omerale, ma va estesa ai muscoli scapolo-toracici ed al complesso lombo-pelvico38.
 
L’equilibrio tra intra ed extra rotatori della gleno-omerale è considerato da molti Autori uno degli elementi chiave per il corretto funzionamento articolare. Musarra ritiene che la ratio fra extra rotatori / intra rotatori fra il 66 ed il 75%, proposta da Wilk (2002) sia interessante per la programmazione degli esercizi terapeutici, ma sottolinea come i risultati prodotti da differenti macchine isocinetiche siano diversi tra loro e difficilmente confrontabili40. La forza muscolare isocinetica si modifica secondo la velocità d’esecuzione41 e secondo il piano scapolare42. Inoltre l’allenamento isocinetico rappresenta una modalità scarsamente sport-specifica. Va considerato quindi come uno strumento per quantificare l’eventuale squilibrio presente, ma non può essere utile per migliorare le capacità funzionali40.
 
La stabilità gleno-omerale è vincolata al controllo di tutta la catena cinetica muscolare, che trova nella “Core Region”, l’elemento primario38. A conferma di questo, studi riguardanti la stabilizzazione lombare, mostrano una contrazione anticipata del muscolo trasverso dell’addome ad ogni movimento del braccio43. Young (1996) ha altresì dimostrato la relazione fra una disfunzione scapolare e un deficit muscolare lombo-pelvico44.
Una buona stabilità lombo-pelvica garantisce una corretta distribuzione di energia cinetica dagli arti inferiori a quelli superiori45.
 
Timing e coordinazione fra i diversi muscoli sembrano essere più rilevanti della loro forza assoluta40. Tutti i modelli proposti pongono l’attenzione sulla qualità del movimento piuttosto che sulla quantità di forza37-38.
 
Quanto evidenziato, pone l’accento, nel percorso riabilitativo del Pesista con spalla dolorosa, sul lavoro muscolare volto al recupero del controllo motorio. Pur esistendo differenti correnti di pensiero, gli Autori concordano sull’importanza di un lavoro mirato ai muscoli della regione lombo-pelvica oltre a quello focalizzato sui muscoli gleno-omerali e scapolo-toracici.
La stabilità di un distretto e di un segmento, è strettamente dipendente dalla coordinazione dei diversi livelli di stabilizzazione all’interno dello stesso segmento40.
 
Il ruolo della propriocezione nella spalla è stato oggetto di studio negli ultimi decenni e ciò ha portato alla luce importanti elementi da tenere in considerazione nella riabilitazione. Le informazioni propriocettive partecipano al timing46 e alla pianificazione del movimento47.
Quanto evidenziato da Voight (1996) è di estremo interesse: la stanchezza muscolare condiziona la qualità delle afferenze propriocettive; pertanto nella somministrazione degli esercizi qualitativi occorre non raggiungere la stanchezza muscolare.
 
Il timing motorio, il controllo neuromuscolare del gesto e la sua sequenza, risultano pertanto più significativi, all’interno del percorso riabilitativo funzionale, rispetto alla resistenza, alla forza pliometrica e agli altri aspetti peculiari dell’ultima fase sport-specifica.
 
È evidente come, considerata la sua complessità anatomo-funzionale, la patologia della spalla del Bodybuilder va affrontata con rigore dalla diagnosi al trattamento riabilitativo. Occorre rispettare i tempi biologici di guarigione dei tessuti, somministrando con attenzione qualsiasi forma di trattamento e terapia.
L’esercizio terapeutico, fondamentale nella progressione riabilitativa, deve puntare agli aspetti qualitativi del movimento più che quantitativi. 


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